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Text File  |  1991-04-22  |  2KB  |  109 lines
  1. /* Living Will for Kansas */
  2.  
  3.  
  4. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH KANSAS NATURAL DEATH
  5. ACT, KANSAS STATUTES Section 65-28,103
  6.  
  7.  
  8.               DECLARATION OF @001
  9.  
  10.  
  11.  
  12.     Declaration made this __________ day of ________________
  13.  
  14. 19________. I @001, being of sound mind, willfully and
  15.  
  16. voluntarily make known my desire that my dying shall not
  17.  
  18. be artificially prolonged under the circumstances set forth
  19.  
  20. below, do hereby declare:
  21.  
  22.  
  23.     If at any time I should have an incurable injury,
  24.  
  25. disease, or illness certified to be a terminal condition by
  26.  
  27. two physicians who have personally examined me, one of whom
  28.  
  29. shall be my attending physician, and the physicians have
  30.  
  31. determined that my death will occur whether or not life-
  32.  
  33. sustaining procedures are utilized and where the application
  34.  
  35. of life-sustaining procedures would serve only to artificially
  36.  
  37. prolong the dying process, I direct that such procedures be
  38.  
  39. withheld or withdrawn, and that I be permitted to die
  40.  
  41. naturally with only the administration of medication or the
  42.  
  43. performance of any medical procedure deemed necessary to
  44.  
  45. provide me with comfort care.
  46.                              
  47.  
  48.     In the absence of my ability to give directions
  49.  
  50. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  51.  
  52. my intention that this declaration shall be honored by my
  53.  
  54. family and physicians as the final expression of my legal right
  55.  
  56. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  57.  
  58. consequences from such refusal.
  59.                                
  60.  
  61.     I understand the full import of this declaration and
  62.  
  63. I am emotionally and mentally competent to make this
  64.  
  65. declaration.
  66.  
  67.  
  68.  
  69. ________________________________________
  70.  
  71. @001
  72.  
  73. City of residence: @002
  74.  
  75. County of residence: @003
  76.  
  77. State of residence: @004
  78.  
  79.  
  80.  
  81.     The declarant has been personally known to me and
  82.  
  83. I believe him or her to be of sound mind. I did not sign the
  84.  
  85. declarant's signature above for or at the declaration of
  86.  
  87. the declarant. I am not related to the declarant by blood
  88.  
  89. or marriage, entitled to any portion of the estate of the
  90.  
  91. declarant according to the laws of intestate succession or 
  92.  
  93. under any will of declarant or codicil thereto, or directly
  94.  
  95. financially responsible for declarant's medical care.
  96.  
  97.  
  98.  
  99. Witness     _________________________________________________
  100.  
  101.  
  102.  
  103.  
  104.  
  105. Witness        _________________________________________________
  106.  
  107.  
  108. Date: _______________
  109.